AGAPANTUS - Inschrijvingsformulier 2018
(*) Invulvelden in rode kleur moeten worden ingevuld (man en/of vrouw)
Aanmelding(*)
(kies één korte aanmeldingsnaam (login), min 4 en max 20 karakters)
Paswoord(*)
(kies één paswoord, min 4 en max 20 karakters)
Man (echtgenoot of partner) [Alleenstaande vrouwen laten deze vakken leeg]
Voornaam(*)  
Naam(*)  
E-mail(*)   (geef hier uw eigen e-mail adres in)
Lidgeld 2019 (10€ met internet, 15€ zonder internet 25€ of meer steunend lid)
Vrouw(echtgenote of partner) [Alleenstaande mannen laten deze vakken leeg]
Voornaam(*)
Naam(*)
E-mail(*) (geef hier uw eigen e-mail adres in)
Lidgeld 2019 (10€ met internet, 15€ zonder internet 25€ of meer steunend lid)
Info via e-mail (ook voor niet leden)
Info mailing Ja, ik wens info te ontvangen via e-mail Neen geen info
Adres
Straat en nr  
Postcode  
Gemeente  
Telefoon, Fax en GSM
Tel
Fax  
GSM